Bedarfsanalyse – Medicare Professional 24

Bedarfsanalyse – jetzt online ausfüllen

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Möglicher Beginn der Betreuung zu Hause

Datum*

Terminwahl*

Fixtermin

ungefähre Angabe

Wer benötigt eine Betreuungskraft

Ich suche eine Betreuungskraft für*

Angaben zum Hilfsbedürftigen

Anrede*

Titel*

Name*

Straße + Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Mobil

Geburtsdatum*

Telefon*

E-Mail*

Telefon

E-Mail

Körpergröße*

0 von 3 Max. Zeichenanzahl

Gewicht*

0 von 3 Max. Zeichenanzahl

Lebt die zu betreuende Person alleine?

Lebt die zu betreuende Person alleine?*

Wie ist die Beziehungsebene zum Mitbewohner?

Beziehungsebene zum Mitbewohner*

Ist der Mitbewohner ebenfalls pflegebedürftig?

Ist der Mitbewohner ebenfalls pflegebedürftig?*

Wenn ja, bitte einen separaten Bedarfsfragebogen ausfüllen. Dieser schließt sich sofort an diesen Fragebogen an.

Pflegebedarf

Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person?*

Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt?*

Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?*

Wenn ja, welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen?*

Wenn ja, wie oft?*

Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege?*

Wenn ja, wie oft?*

Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht?

Medikamenteneinnahme

Einnahme erfolgt*

Gibt es Probleme in der Kommunikation?

Sprache*

Hörvermögen*

Hat ein Hörgerät?*

Sehkraft*

Trägt eine Brille?*

Anmerkungen (optional)

Probleme in der Orientierung?

Zeitliche*

Persönliche*

Gedächtnis*

Örtliche*

Situative*

Wahl der Kleidung*

Anmerkungen (optional)

Ausscheidungen

Harninkontinenz*

Stuhlinkontinenz*

Hilfsmittel

Welche Hilfsmittel benötigt?*

keine

Windeln/Pants

Vorlagen

Urinflasche

Katheter

suprapubischer Katheter

Sonstige

Anmerkungen

Nahrungsaufnahme

Nahrungsaufnahme*

Probleme beim Essen*

Welche Kau-/Schluckstörungen*

PEG-Sonde*

Diätvorschriften*

Probleme beim Trinken*

Welche Diäten?*

Nachtruhe

Nachtruhe von ca.*

Nachtruhe bis ca.*

Schläft durch?*

Steht häufig auf?*

Benötigt Unterstützung beim Aufstehen?*

Schlafmittel verordnet?*

Welche Schlafmittel wurden verordnet?

Aktuelle Therapien*

keine

Physiotherapie

Logopädie

Ergotherapie

Sonstige Therapien

Freizeit und Beschäftigung

Tagesgestaltung*

Kann sich beschäftigen*

Hobby- und Interessenbeschreibung

Tagesrythmus bestimmende Tätigkeiten

Wesen und Charakter

Wie ist die betreuende Person vom Wesen und Charakter*

Ansteckende Krankheiten

Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie MRSA bekannt?*

Welche ansteckenden Krankheiten?*

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Einkaufen*

Kochen*

Abwaschen*

Wäsche waschen*

Bügeln*

Hauswirtschaftliche Tätigkeiten (Putzen)*

Begleitung zum Arzt*

Sonstige Anforderungen

Wohnsituation der zu pflegenden Person

Umgebung*

Wohnanlage*

Haustierversorgung

Haustiere vorhanden?*

Rasse*

Sollen Haustiere mit versorgt werden?*

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.

Wie weit sind Einkaufsmöglichkeiten entfernt?*

Sonstiges

Wohnsituation der Betreuungskraft

Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt

Welche Wohnsituation ist gegeben?*

Zimmer

Einliegerwohnung

eigenes Bad

Internet/WLAN

Sonstiges

Personalanforderung

Geschlecht?*

Alter des Pflegepersonals in Jahren*

25-35

35-45

45-60

60+

Sprachkenntnisse*

Raucher?*

Wenn ja, handelt es sich um einen Raucherhaushalt?*

Führerschein*

Wenn Auto vorhanden*

Erwartungen

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Angaben zur Kontaktperson

Anrede*

Titel*

Name*

Straße + Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Telefon*

Mobil

E-Mail*

Beziehungsebene zu der zu betreuenden Person?

In welcher Beziehung stehen Sie zur betreuenden Person?*

Bitte erläutern Sie, in welcher Beziehung Sie zur betreuenden Person stehen*

Wünschen Sie einen Rückruf?

Sollen wir Sie zurückrufen?*

Nein

Rückrufdatum*

Rückrufzeit*

1 Maja 17/26

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Angaben zum Hilfsbedürftigen

Lebt die zu betreuende Person alleine?

Wie ist die Beziehungsebene zum Mitbewohner?

Ist der Mitbewohner ebenfalls pflegebedürftig?

Pflegebedarf

Medikamenteneinnahme

Diagnosen

Gibt es Probleme in der Kommunikation?

Probleme in der Orientierung?

Motorische Einschränkungen

Hilfsmittel

Körperpflege

Ausscheidungen

Hilfsmittel

Nahrungsaufnahme

Nachtruhe

Freizeit und Beschäftigung

Wesen und Charakter

Ansteckende Krankheiten

Welche Aufgaben sollen erbracht werden?

Wohnsituation der zu pflegenden Person

Haustierversorgung

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.

Wohnsituation der Betreuungskraft

Personalanforderung

Angaben zur Kontaktperson

Beziehungsebene zu der zu betreuenden Person?

Wünschen Sie einen Rückruf?

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

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